Aanvraag serviceflat

Rijksregisternummer kandidaat-bewoner *

Voornaam *

Naam *

Eventuele partner

Voornaam

Naam

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon

Graad van zorgbehoevendheid *

Katz-schaal

Voorkeur serviceflat *

Geen voorkeur

Serviceflats Meulewech - Sint-Andries (flat met 1 slaapkamer)

Serviceflats Ten Boomgaarde - Sint-Michiels (flat met 1 slaapkamer/flat met 2 slaapkamers)

Serviceflats Ter Leyen - Assebroek (flat met 2 slaapkamers)

Serviceflats De Vliedberg - Sint-Pieters (flat met 1 slaapkamer/flat met 2 slaapkamers)

Naam mantelzorger / contactpersoon *

Verwantschap

Telefoon *

GSM *

E-mail *

Naam huisarts *

Telefoon

Vink aan *

Ik verklaar op eer dat alle informatie die ik in dit formulier heb ingevuld correct is.



Contactinformatie