Aanvraag opname woonzorgcentrum

Rijksregisternummer kandidaat-bewoner *

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon

Graad van zorgbehoevendheid *

Katz-schaal

Voorkeur woonzorgcentrum *

WZC Sint-Pietersmolenwijk - Sint-Pieters

WZC De Zeventorentjes - Assebroek

WZC Van Zuylen - Sint-Kruis

WZC Hallenhuis - Sint-Andries

WZC De Vliedberg - Sint-Pieters

WZC Ter Potterie - Brugge Centrum

WZC Ten Boomgaarde - Sint-Michiels

(Bij opname van een echtpaar wordt een aangepaste prijs aangerekend.)

Naam mantelzorger / contactpersoon *

Verwantschap

Telefoon *

GSM *

E-mail *

Naam huisarts *

Telefoon

Vink aan *

Ik verklaar op eer dat alle informatie die ik in dit formulier heb ingevuld correct is.



Contactinformatie