Aanvraag opname woonzorgcentrum

Gegevens kandidaat-bewoner

Dringendheid *

effectieve wachtlijst (je wil ingaan op een aanbod van Mintus)

preventieve wachtlijst (je wil nog geen opname in de eerstvolgende maanden)

Gegevens toekomstige bewoner

Geboortedatum aanvrager: *

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

Telefoon

Graad van zorgbehoevendheid *

Katz-schaal

Voorkeur woonzorgcentrum *

WZC Sint-Pietersmolenwijk - Sint-Pieters

WZC De Zeventorentjes - Assebroek

WZC Van Zuylen - Sint-Kruis

WZC Hallenhuis - Sint-Andries

WZC De Vliedberg - Sint-Pieters

WZC Ter Potterie - Brugge Centrum

WZC Ten Boomgaarde - Sint-Michiels

(Bij opname van een echtpaar wordt een aangepaste prijs aangerekend.)

Gegevens contactpersoon en huisarts

Naam mantelzorger / contactpersoon *

Verwantschap

Telefoon *

GSM *

E-mail *

Naam huisarts *

Telefoon

Vink aan *

Ik verklaar op eer dat alle informatie die ik in dit formulier heb ingevuld correct is.

Kunnen we deze pagina nog verbeteren? Laat het ons weten!

Deel deze pagina



Contactinformatie

Sociale Dienst Woonzorgcentrum

Ruddershove 4 8000 Brugge
- 050 32 65 56
- Vandaag van 14.00 tot 15.30 u.
- Morgen van 09.00 tot 11.30 u.
Alle openingsuren